Aborto de Repetição
O aborto é considerado uma das maiores frustrações da vida reprodutiva de um casal. Para todos, mas principalmente para os casais que estão na luta pela gravidez, esta é uma situação extremamente dolorosa. Apesar de ser comum nas gestações iniciais, ocorrendo em 15 a 20% das mulheres que engravidam, três perdas consecutivas acontecem em apenas 2 a 5% dos casais.
Classicamente se conceitua aborto de repetição a situação das mulheres que tiveram 3 ou mais abortamentos consecutivos. Neste caso, estaria indicada uma investigação rigorosa de possíveis causas para os abortamentos. Entretanto, nós da Gerare Reprodução Humana, temos como conduta padrão investigar as possíveis causas de abortamento de repetição já nas pacientes que tiveram dois abortos, pois entendemos que esta situação gera ansiedade e stress, podendo desestruturar o casal ou levá-lo a desistir do sonho de ter um filho por medo de um novo episódio.
Os fatores que podem levar ao aborto de repetição estão listados a seguir. É importante ressaltar que mesmo após investigação exaustiva, mais de 50% dos casais ficam sem diagnóstico definido.
1- Fatores genéticos
A maioria dos abortamentos é causada por alteração genética na formação e desenvolvimento dos embriões devido a um erro aleatório na “recombinação” cromossômica durante a formação do embrião, ainda que os pais sejam jovens e saudáveis. A partir dos 40 anos, as chances de um aborto podem passar 30%. Isto acontece por que o envelhecimento dos óvulos faz com que os embriões gerados tenham maior chance de apresentar anomalias cromossômicas.
Porém, diante de seguidos abortos, não devemos esquecer que a mulher ou homem pode ter uma alteração em seus cromossomos e passá-la para o embrião. Isso ocorre em 3 a 6% dos casos. Esta alteração é diagnosticada por um exame, realizado no sangue, chamado cariótipo com banda G. Se alterado em um dos componentes do casal, está indicada a fertilização in vitro para análise genética dos embriões formados (Diagnóstico Genético Pré-implantacional- PGS) antes de colocá-los no útero, para que sejam identificados os embriões sem alterações.
Uma observação importante é que mesmo quando o Cariótipo do casal é normal e as outras causas foram verificadas, sem se encontrar algum fator específico para o aborto de repetição, a análise genética dos embriões antes de transferi-los ao útero, está indicada.
2- Fatores Anatômicas
As alterações da anatomia uterina, principalmente as que distorcem a cavidade do útero, podem ser causa de aborto. Miomas, pólipos, aderências, malformações uterinas, incompetênca istmo-cervical, entre outro, devem ser tratados se identificados. Exames como a histerossalpingografia, ultrassonografia vaginal e a histeroscopia são de grande valia nestes diagnósticos.
3- Fatores Endócrinos
A Insuficiência de Corpo Lúteo é um dos fatores endócrinos mais relatados; caracteriza-se por uma produção diminuída de progesterona na segunda fase do ciclo, período de implantação, onde tal hormônio tem participação fundamental. Podemos eliminar este problema utilizando progesterona após a ovulação, após a inseminação ou após a punção ovariana para Fertilização in vitro (FIV).
O Diabetes Melito se mostra envolvido na etiologia do Aborto de Repetição desde que esteja descontrolado. Patologias da tireóide (hiper e hipotireoidismo) quando bem controlados não se relacionam com aborto de repetição; porém, é sabido que anticorpos antitireoidianos estão intimamente relacionados com aborto de repetição, o mecanismo ao certo não é conhecido. Pacientes com história de Síndrome dos ovários policísticos apresentam uma incidência elevada de aborto espontâneo.
4- Fatores Infecciosos
Atualmente é bastante questionável a relação entre infecções genitais por clamídia, micoplasma e ureaplasma e a elevada incidência de aborto de repetição, podendo afetar a imunologia uterina, ativando as células NK.
Endometrite crônica está presente em 9-12% das mulheres com AR, mas não está estabelecido se realmente está envolvida na causa. É geralmente assintomática ou com sintomas discretos como o corrimento vaginal, dor pélvica discreta ou sangramento vaginal irregular. Acredita-se que essa infecção pode produzir toxinas que causam danos ao embrião e ao processo de implantação. É diagnosticada por biópsia de endométrio com anátomo-patológico compatível com infecção (o que nem sempre está presente) ou presença de plasmócito no estroma endometrial detectado por imuno-histoquímica. Quando presente deve ser tratado com antibiótico. Recomenda-se ainda bacterioscopia e cultura de secreção vaginal, além de pesquisa específica de Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Chamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea
5- Fatores Hematológicos (Trombofilias)
Para o embrião se desenvolver no útero de uma mulher, precisa de um aporte sanguíneo que a mãe dá a ele através de vasos sanguíneos uterinos. Com este aporte sanguíneo, os embriões têm os nutrientes e a oxigenação necessários para seu desenvolvimento. Quando a mulher tem uma trombofilia pode haver a formação de coágulos de sangue nestes vasos sanguíneos uterinos e, portanto, eles ficam obstruídos, impedindo que o sangue materno chegue até o feto.
Nos últimos anos, tem-se descrito uma relação entre distúrbios da coagulação, tendência a tromboembolismos (trombofilias), com maus resultados gestacionais, entre eles abortos de repetição e falha de implantação. Entre as trombofilias descritas como tendo relação com abortos de repetição podemos destacar trombofilias
hereditárias e
adquiridas (Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede- SAF).
6 - Imunológicas
Alguns problemas imunológicos podem ser causas de abortamento de repetição entretanto a literatura médica nesse assunto é controversa. A formação do embrião se dá através da fecundação de um óvulo por um espermatozoide, dessa forma, metade dos genes é do parceiro. Para ocorrer uma gestação normal e saudável, o organismo da mãe não pode produzir anticorpos contra aquele embrião. Porém, quando essa tolerância não acontece, ocorre uma reação imunológica contra algo que o nosso organismo não reconhece como sendo nosso. Entre os problemas imunológicos com possível associação com aborto de repetição, estão:
- Células natural killers (NK)
São linfócitos com receptor CD56+ presentes em sangue periférico e no útero. O aumento de sua expressão no útero tem sido relacionado à falha de implantação e aborto. Dosagem sanguínea não reflete a expressão endometrial e não tem valor. A dosagem no endométrio pode ser feita colhendo-se material por biópsia durante uma histeroscopia realizada no período após a ovulação e encaminhada para análise por imuno-histoquímica. Entretanto, não há consenso na literatura sobre o que é considerado um número normal de células NK no endométrio. Há autores que consideram valores acima de 10% como aumentados, outros, valores acima de 5%. Quando aumentados, podem ser utilizados corticosteroides (como prednisona 20 mg/dia), entretanto há controvérsia se realmente esse tratamento reduz a taxa de aborto.
- Incompatibilidade de antígenos leucocitários entre o casal
A gestação pode ser considerada um aloenxerto, uma vez que o embrião é como um corpo estranho, geneticamente diferente da mãe. Para isso, o sistema imune materno tem que se adaptar para não “rejeitar” o embrião. Paradoxalmente, a disparidade genética entre os antígenos HLA materno e paterno é importante na implantação e no desenvolvimento do embrião, pois induz uma resposta imune ativa, porém protetora. Casais que compartilham antígenos HLA apresentam maior probabilidade de sofrerem abortos. Isso pode ser avaliado pelo exame cross-match, que pesquisa a presença de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Para fazer essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença de anticorpos. Se não estiverem presentes, pode ser indicada a terapia imunizante, ou seja, a transfusão de leucócitos paternos. Essa imunização é realizada com a coleta de sangue paterno, do qual são separados os linfócitos e com eles preparadas as vacinas que depois serão injetadas na mãe pela via intradérmica. São feitas duas ou três aplicações com espaço de tempo de três semanas entre elas. Após o término dessa série, o cross-match é repetido, confirmando se houve a virada do resultado anterior para positivo. Se não tiver acontecido essa virada, uma nova série de duas aplicações será realizada. Quando a paciente engravida, nova dose deve ser aplicada. O mecanismo de ação dessa terapia não está claro, porém parece relacionado à formação de anticorpos com propriedade imunossupressora, além de outras alterações imunes.Neste ponto temos uma das grandes controversas em reprodução humana, pelo menos no Brasil: a realização do cross-match e as vacinas de linfócitos paternos. Os estudos científicos não mostram nenhuma vantagem na realização do cross-match e de tais vacinas no tratamento de mulheres que abortam. Por este motivo, na maioria dos países europeus e nos Estados Unidos esta é uma conduta proibida em reprodução humana.
